484.转折
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  基本概念及分型:

  ◆是因脑局部供血障碍导致的脑组织坏死软化,从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。

  ◆按发病后随着时间演变的规律分为3型:

  ◇完全性卒中:症状体征6小时内达到高峰,症状持续一段时间不变;

  ◇进展性卒中:症状体征在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重;

  ◇可逆性缺血性神经功能缺失:症状体征持续24小时以上,可在3周内恢复;

  ◆临床分型:

  ◇血栓形成性脑梗死:占缺血性脑卒中的40%。

  ◇栓塞性脑梗死:占缺血性脑卒中的20-30%。

  ◇腔隙性脑梗死:占缺血性脑卒中的15-30%。

  ◇分水岭梗死:占缺血性脑卒中的10%。

  ◇其他原因脑梗死:占缺血性脑卒中的包括凝血障碍、链状细胞病、肌纤维结构不良、药物滥用引起的血管收缩等。

  ◇原因不明性脑梗死。

  病因机制:

  ◆血栓形成性脑梗死:

  动脉壁损伤、血液成分改变导致血粘度增加、血流动力学异常→脑动脉官腔狭窄→血流缓慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

  ◆栓塞性脑梗死:各种栓子脱落→进入血管→阻塞血流刺激血管壁而发生脑动脉痉挛→脑局部缺血、功能缺损症状。

  ◆腔隙性脑梗塞:高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管样变性→微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死→临床症状。

  ◆分水岭梗死:多见于颈内动脉严重狭窄或闭塞、栓塞→相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血→症状较轻的临床表现。

  病理及病理生理变化:

  ①超早期-细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化;病灶中心缺血坏死、周围形成缺血半暗带;②急性期-细胞肿胀、缺血改变;③坏死期-细胞变性坏死、脑

  组织肿胀;④软化期-液化变软;⑤恢复期-形成胶质瘢痕、中风囊。

  临床表现:

  1、不同亚型脑梗死的临床表现:

  血栓形成性脑梗死:

  ◆临床特点:多有高血压、糖尿病、心脏病、TIA或中风病史,多急性起病,在数小时内发展到高峰。大面积更死者可出现对侧完

  全偏瘫、偏身感觉障碍、双眼向对侧凝视、头痛、意识障碍等、并可进行性加重等。

  ◆诊断线索:①发病年龄多较高;②多有动脉硬化及高血压;③发病前多有TIA;④安静休息时发病较多、常在睡醒后出现症状;

  ⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重;⑥患者多意识清楚、偏瘫及失语等神经系统局灶体征明显;⑦脑脊液多正常。⑧CT检

  查早期正常,24-48小时候可出现低密度病灶。

  梗塞性脑梗死:

  ◆常突然起病、症状迅速达到高峰;

  ◆有风湿性心脏病或急性心肌梗死等相关病史;

  ◆心电图检查多有心房纤颤;

  ◆颈动脉或主动脉超声检查可发现有不稳定板块等;

  腔隙性脑梗死:

  ◆单纯运动性:多为新出现的累及一侧的颜面、上下肢无力、构音障碍。无感觉及共济失调。

  ◆单纯感觉性:多为新出现的累及一侧2个部位以上的感觉缺失。无运动及小脑异常表现。

  ◆感觉运动性:在身体3个部位中至少2个部位同时出现感觉及运动异常。可出现伸舌偏斜或构音障碍。

  ◆共济失调轻偏瘫:同侧小脑共济失调及轻度偏瘫。

  ◆构音不良手笨拙:严重的构音障碍、手笨拙及共济失调,面部无力、伸舌偏斜。同侧反射亢进及Babinski征阳性。

  分水岭梗死:

  ◆部位:相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。

  ◆临床特点:症状轻、恢复快、无意识障碍。①皮质前型:大脑前与中动脉供血区的分水岭梗死。上肢为主的中枢性偏瘫及感觉

  障碍,无面及舌瘫,可有情感障碍、强握反射及局灶癫痫,主侧有失语,双侧有四肢瘫等;②皮质后型:大脑中、后动脉分水岭

  区域,位于顶、枕、颞交界区,偏盲常见,偏瘫轻微或无,情感淡漠、记忆力降低。③皮质下型:大脑前、中、后动脉与大脑中

  动脉间的豆纹动脉间的分水岭区梗死。病灶在白质、壳、尾状核。出现纯运动型轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动等。

  ◆诊断线索:包括:①病史中有全身血压下降的证据;②多在由坐位或卧位变为直立位时起病;③病史中反复出现一过性黑蒙;

  ④颈动脉检查发现有高度狭窄;⑤影像学检查发现符合分水岭区梗死的变现。

  2、不同血管分布区域脑梗死的症状:

  颈内动脉闭塞综合征:

  ◆病灶侧单眼一过性黑蒙或Horner综合征;

  ◆三偏症状:对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。

  主侧半球受累可有失语。

  中动脉闭塞综合征:

  主干闭塞:三偏症状;可有意识障碍;主侧受累有失语。

  皮层支:①上分支闭塞对侧偏瘫、感觉缺失,面及上肢重于下肢;②下分支闭塞失语、行为障碍、无偏瘫。

  深穿支:对侧中枢性上下肢均等性偏瘫及失语。

  大脑前动脉闭塞综合征:

  主干闭塞:①对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫,上肢轻;②尿潴留或尿急;③精神障碍、强握及吸吮反射;④失语;

  皮层支:①对策下肢远端为主的中枢瘫伴感觉障碍;②对侧肢体短暂性共济失调、强握反***神症状等;

  深穿支:对侧中枢性面、舌瘫及上肢近端轻瘫;

  大脑后动脉闭塞综合征:

  主干闭塞:三偏症状、失读症及丘脑综合征。

  皮层支:同向偏盲或象限盲。

  深穿支:

  红核丘脑综合症或丘脑综合症;

  Weber综合征;

  Benedikt综合征。

  椎基动脉闭塞综合征:

  主干闭塞:脑干广泛梗死,出现脑神经、锥体束征、小脑症状。

  基底动脉尖综合征:①以中脑损害为主要表现的综合征如眼球运动机瞳孔异常;②意识障碍;③对侧偏盲或皮质盲;④严重记忆障碍等。

  中脑支闭塞:

  中脑腹侧综合征或Benediklt综合征。

  脑桥内侧部综合征:同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫。

  脑桥外侧部综合征:展、面神经麻痹、对侧肢体瘫、

  脑桥支闭塞:展、面神经麻痹,对侧肢瘫。

  小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征:

  延髓外侧部综合征:表现为:①眩晕、呕吐、眼震;②同侧面部及对侧半身感觉障碍;③共济失

  调;④暗哑、吞咽困难、咽反射消失;⑤同侧霍纳氏征。

  ◆闭锁综合征:意识清楚、四肢瘫换、不能讲话及吞咽、能以目示意。

  小脑梗死:

  因小脑上、下动脉闭塞所致。眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。也可出现脑干受压及颅内压增高

  症状。

  辅助检查:

  血液生化检查:可发现血糖、血脂等异常情况。

  心电图、超声心动图:检查心脏情况有无栓子及其病变情况。

  脑CT或MRI:可明确卒中性质及部位等相关情况。

  诊断要点:

  突然起病。

  脑局灶症状、体征并持续24小时以上。

  有TIA、中风病史、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等高危因素。

  CT:24-48小时后显示低密度病灶,MRI可早期显示病灶及小病灶、后颅凹病灶。

  治疗措施:

  1、治疗原则及各类型脑梗死的特殊治疗方法:

  急性期治疗原则:

  超早期治疗:溶栓。

  针对再灌注损伤综合保护治疗。

  个体化治疗原则。

  整体化治疗观点及早期康复治疗。

  对卒中危险因素的干预性处理。

  一般治疗:

  常规建立静脉通道:输注生理盐水或林格液以维持正常的血容量。

  控制血糖:对有糖尿病者应给予胰岛素短期治疗。

  通畅气道、改善通气:2-4L/min吸氧,禁忌高浓度吸氧。

  防止感染、控制体温:发生感染者应及早选用广谱抗生素治疗,体温高者应将降至37.5℃以下。

  维持水电解质平衡:根据病情调整。

  调整血压、维持平稳:

  缺血或出血性卒中发生后血压增高一般不需要紧急治疗,发病3天内多不用抗高血压药。

  缺血性卒中需立即降压治疗的适应症有:收缩压〉220mmHg、舒张压〉120mmHg或平均动脉压〉130mmHg;需要溶栓者应将

  血压严格控制在收缩压〈185mmHg、舒张压〈110mmHg。

  出血性卒中:应积极控制血压。有高血压史者平均动脉压〈130mmHg以下/3。

  高颅压治疗:包括:

  头部抬高20-30度;

  保持良好体位避免颈静脉压迫;

  避免静脉内输注含糖溶液或和低渗溶液;

  维持正常体温;

  渗透压治疗:〖如10%甘油盐水500ml/d静点或甘露醇0.25-0.5g/kg静点,4-6次/日,血浆渗透压〗310mOsm/可加入

  速尿静点〗;

  气管插管保持正常通气等。

  癫痫发作:同癫痫一般治疗。

  各类型的特殊治疗:

  血栓形成性脑梗死:首选溶栓治疗,不适合溶栓者首选抗血小板制剂。

  栓塞性脑梗死:首选抗凝治疗。

  腔隙性脑梗死:首选改善红细胞变形能力的药物如己酮可可碱等。

  分水岭梗死:禁用降压药物、慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物如扩容药物、中药等。

  其他原因:首选针对病因治疗。

  2、超早期溶栓治疗:

  治疗目的级适应症:

  治疗目的:溶解血栓、迅速恢复梗死区的血液灌注,较少神经元损伤。争取在发病6小时内实施治疗。

  适应症:①年龄〈75岁;②无意识障碍者;③发病6小时内,进展性卒中12小时内;④治疗前收缩压〈200mmHg或舒张压

  〈120mmHg;⑤CT排除脑出血,且本次病损的低密度梗死灶尚未出现;⑥排除TIA;⑦无出血症状及出血素

  质;⑧患者及家属同意;

  治疗方法:

  尿激酶100-150万U+5或NS静脉点滴,30分-2小时滴完,治疗后前24小时内不能使用抗凝药或阿司匹林。24小时

  rt-PA:0.9/kg,最大量〈90mg,宜在发病后3小时内进行。

  禁忌症:

  ①TIA或症状轻微者及卒中迅速好转者;②脑实质出血或蛛网膜下腔出血、占位效应、水肿、肿瘤;③两次降压治疗后血压仍高

  于185/110mmHg;④在过去14天内有大手术和创伤;⑤7天内进行过动脉穿刺;⑥有活动性出血者;⑦病史中有血液学异常以及

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