三位黄疸病人都有严重的皮肤巩膜黄染现象，只是情况各有不同。相比来说，还是第二位黄疸的检查结果更典型，从胆管扩张上不难看出是个梗阻性黄疸。
至于是哪儿的梗阻导致了上游的扩张，那才是诊断后半段的关键......
&l对于第一第二位黄疸病人而言，需要使用专用于肝胆的MRI，也就是MRCP。&r
纪清化身成了他们的带教老师，笑着解释道：&lMRCP对梗阻性黄疸的鉴别诊断非常有意义，也能第一时间确定梗阻的部位、范围及病理性质，敏感性超过90%。&r
&l这和MRI没什么太大区别吧？&r林奕辰有点不服，&l之前我说MRI应该算不上有错。&r
&l你误会他了。&r纪清继续说道，&l你说MRI的时候他已经算你对了，只是对于第一位病人，单单MRCP的检查还不够全面。&r
&l还要做别的？&r
&l因为病人情况有点特殊，B超和ct都没发现特殊异常，所以mrcp也有漏诊的可能。确切来说，MRCP只是一种无创背景下的替代产物。&r纪清说道，&l对于梗阻性黄疸最有效的检查方式是ERCP，知道什么是ERCP吗？&r
男生没去过消化科和肝胆外，没答出这些来情有可原，也多少有些尴尬，摇摇头答道：&l只是听老师们时不时说过，没见过。&r
林奕辰倒是显得直接得多：&l我爸不是肝病医生，我也刚来临床，所以没接触过。&r
&l这是一种经内镜逆行性胰胆管造影术，通过造影看出梗阻部位，敏感度极高。&r纪清笑着说道，&l只不过ERCP有一定的成功率和并发症，而且显像不够连续，也算各有利弊吧。&r
&l内镜就是消化道内镜？&r
&l对。&r
&l还挺神奇的......&r
&l以后你们去消化科或者去肝胆外科会经常遇到这个缩写。&r
不知不觉间，这场鉴别诊断会议的主讲人产生了转移。
纪清渐渐地承包了祁镜的工作，而祁镜反而坐在原来的位子上看起了一本不知什么名的杂志。杂志本来就摆在办公桌上，祁镜扫了眼书名就随手拿来当起了自己的消遣工具。
面前两名实习生不知道这个行为的含义，但他身边那三人知道。这就是祁镜兴趣渐失的表现，至少没能达到他的心理预期。
祁镜本来就对医学以外的事物和人都提不起太大兴趣，就算凭一时好奇会有点热情，但没一会儿就会失去兴趣。实习生沾上点医学背景，林奕辰家里情况特殊，所以祁镜会多看两眼。
可要是让他觉得无聊了，祁镜也会随时舍弃，转移视线就是他出现厌烦情绪的前兆。
说到底他经常劝别人要有耐心，但他自己的耐心却是最少的。
当然，鉴于林奕辰的脾性和潜力，祁镜还是会再给点&l机会&r：&l林奕辰，你爸妈都是这儿的医生？&r
&l嗯。&r林奕辰点点头，&l还有我姥姥。&r
&l姥姥？医三代啊。&r祁镜不禁拍手叫好，笑着说道，&l一家三代从医，这可真是不多见啊。&l
林奕辰进本科两年多来，有不少人会因为潜移默化的仇富心理对她投来的异样目光，所以听了这句话，她总有些其他感觉，也不太喜欢这个语气：&l祁老师，你好像对我有点成见。&r
&l成见？你是说一家三代从医？没有的事儿。&r祁镜指了指自己，&l我也是医二代。&r
&l额？是吗？&r
林奕辰不认识他，只是在现场觉得祁镜诊断思路清晰，来了一院又认识何天勤，肯定有本事。再找别人了解了之后，她才意识到这是个实力非常强的急诊医生，至于人品这一块儿，她倒不是太在意。
祁镜看着杂志，漫不经心地问道：&l除了ERCP和MRCP外，是不是还要查点什么？&r
&l如果说要排除CA的话，那就要做肿瘤标志物的检查。&r男生说道，&lCA199，CA50，CA242，甲胎蛋白，癌胚抗原这些东西。&r
&l不错，要做肿瘤标志物检查。&r祁镜看向高健，胡东升连忙说道，&l第二例地病人刚做完标志物，结果里其他没问题，但是CA199的数值有点夸张，1548。&r
诊断思路到了这里，算是阔然开朗了。
原来就是突出的肿瘤阻塞了下段管腔，然后导致了外流地胆汁淤积在胆囊和胆管，造成全身黄疸。男生马上说了这些想法：&l看来是CA无疑了。&r
祁镜看了看他，点点头，然后看向了林奕辰：&l你呢？&r
顺着祁镜的思路不难得出这个结果，只是林奕辰似乎有些不一样的感觉。只是和祁镜交流了几句话他就认识到，没可能那么简单就给他们答案：&l我觉得没那么简单。&r
&l哦？&r
祁镜没想到她会这么回答，忽然抬起了头，手里的杂志顿时就不香了：&l哪儿不简单了？&rhttps://
林奕辰实在说不出个所以然来，但祁镜越是露出这种表情，她的这种感觉就越强烈：&l我不知道，但看着你的脸就觉得不简单。&r
&l噗......&r胡东升首先没忍住。
接着便是纪清：&l哈哈哈~~&r
高健也破天荒地轻笑了两声：&l这大概就是女性的直觉吧。&r
祁镜没想到这个隐藏的陷阱被她看了出来，不过没关系，临床上陷阱多的是，真要对着这俩孩子一个个罗列出来，恐怕三天三夜都说不玩晚完。躲开了这个，他还有下一个。
&l第二例黄疸做了MRCP，发现胆囊增大，多发结石，胆管壁增厚，考虑炎性变化所致。&r纪清继续说着报告结果。
男生倒是一脚踩进坑，还没反应过来：&l难道不是CA？&r
纪清摇摇头：&l你们临床带教老师难道没和你说过肿瘤标志物很不靠谱么？&r
&l这......&r男生这时才恍然大悟，原来真的是个天坑，&l说过，不过刚才几位老师说得那么煞有介事，再我就信了。&r
&l我就说有古怪，你还不信。&r
&l谁知道会......&r男生瞥了他们几眼，凑到她边上，压低了声音，&l谁知道他们会那么坑人啊，说要排除ca最后却是个炎症。&r
纪清听后笑了笑，说道：&l我只说是要排除CA，并没有说一定是CA啊。你们一定要记住，梗阻性黄疸的CA199很有可能是高的，这时候的标志物并不代表CA，而是炎症。&r
&l嗯，知道了。&r
第二例解决后第一例的黄疸就好诊断多了，虽然B超和CT都没做出结果，但是MRCP的检查结果非常明确：&l胰腺钩突稍大，局部见小片状异常信号影。&r
&lCA199是不是不用看了吧。&r男生试探性地说道。
&l这例的CA199将近2000。&r
那到底要不要看啊？
林奕辰就像只单独走过草地时受了惊的小兔子，听了这几个检查结果就感觉面前都是陷阱：&l小片状异常信号影应该就是CA了吧。&r
&lMRCP上有些地方看不太清。&r
林奕辰马上想到了之前纪清说过的两个检查的差距：&l是不是要再做ERCP确诊？&r
祁镜听后点点头：&l似乎是有点开窍了。&r
纪清这时做起了收尾的工作：&l这两例是很典型的梗阻性黄疸，一例是典型的胆结石梗阻，另一例有疑似CA，但现在还不能完全确诊，需要进一步做检查。&r
两位实习生这时才松了口气，但三例黄疸中最后一例才是真正的问题。
祁镜看了眼手表：&l时间还有，咱们再来说说最后一个吧。&r
最后那个黄疸确实有些诡异，人是个脑梗后病人，现在的主要问题就是皮肤黄染。但检查做了一堆，不仅仅没有肝功能障碍，没有凝血问题，也没有其他任何症状。
这对两个实习生来说简直就是知识盲区，别说教科书了，就连带教老师也从来没说过。
&l这病人什么时候来的？&r
&l今早刚来。&r祁镜又看起了手里的杂志。
&l检查都做了？&r
&l做了吧。&r祁镜这时还不忘补刀，&l肿瘤标志物的检查也做了，不过呢，我觉得结果应该不会太差。&r
&lB超？&r
&l正常的。&r胡东升所幸放下了病历本，叹了口气说道：&l你们也别问了，所有和肝胆相关的检查都是正常的。&r
其实这个病例也是胡东升闹不明白的地方。
算上脑梗和不明原因的黄疸，这个病人已经占了钩体病两大症状，所以被他打上了特殊标记，就等着祁镜来解决。没想到被他转手丢到了实习生面前，这简直就是在用本科习题刁难初中生。
吃惊的其实也不仅仅是胡东升，在他说了这句话后，纪清和高健也纷纷觉得奇怪。
&l都正常的？&r
胡东升点点头：&l我都看过了，全都是正常的。&r
&l这不太对吧。&r
纪清拿起了病历本，开始从头翻起检查报告。高健也凑了过来，不停看起来。只不过，过眼的所有数据除了高血压高血糖外，其他都算正常。尤其是和黄疸息息相关的肝功能和凝血功能，几项数据上都没多少问题。
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